IGA-medlem søknad

Navn(Påkrevd)

Fornavn Etternavn

E-post, foretrukket(Påkrevd)

Mobilnummer(Påkrevd)

Alternativ e-post

Født(Påkrevd)

Postadresse privat(Påkrevd)

Gateadresse Postnummer Sted

Profesjon, yrke(Påkrevd)

Beskriv kort din gruppeanalytiske praksis, eller hvor i utdanningsforløpet du er(Påkrevd)

IGA-hovedutdanning avsluttet, år

Angi et tall fra 1982 til 2050.

Godkjent diplomoppgave, år

Angi et tall fra 1982 til 2050.