Forskning
Forskning på gruppeterapi
Teksten nedenfor er en forkortet versjon av kapittel 3; Forskning på gruppeterapi, i boka «Gruppeterapi, grunnleggende om hvorfor og hvordan» av Synnøve Ness Bjerke, utgitt på Gyldendal, 2018.
Først link til forskningsrapport fra Sheffield University, 2009 «A Systematic Review of the Efficacy and Clinical Effectiveness of Group Analysis and Analytic/Dynamic Group Psychotherapy»
og et sammendrag gjengitt av Blackmore m.fl. (2012). Report on a Systematic Review of the Efficacy and Clinical Effectiveness of Group Analysis and Analytic/Dynamic Group Psychotherapy. 70 Group Analysis 45 (1).
Så til sammendrag av forskningskapitlet hos Bjerke:
Psykoterapiforskning som fokuserer på gruppepsykoterapi søker å gi svar på spørsmål som: Hva er effekten av gruppeterapi? Hvilke terapeutiske faktorer er virksomme i gruppeterapi?
Generelt om psykoterapiforskning
All forskning innen psykoterapi er forsøk på å systematisere kunnskap om forskjellige behandlingsmetoder, om de er virksomme, hvordan de virker, hvem de virker for, eventuelt om de ikke virker eller tvert imot kan være skadelige for noen.
Boken The benefits of psychotherapy, som kom ut i 1980, inneholdt den første store analysen som forsøkte å sammenfatte all psykoterapiforskning. Et mål som ofte brukes på om en gitt behandling har effekt, er effektstørrelse (ES). ES mellom 0,5 og 0,8 blir generelt benevnt som moderat god. Hvis ES er 0,8 eller større, ble den benevnt som svært god. I en meta-analyse av 475 randomiserte kontrollerte psykoterapistudier fremkom en gjennomsnittlig ES på 0,85, som da regnes som en svært god effekt (Smith, Glass & Miller, 1980). Denne effektstørrelsen er høyere enn benzodiasepiner for søvnløshet (ES på 0,65) og antipsykotiske medisiner for symptomer på schizofreni (ES på 0,51) (Leucht et al 2015). Effekten av psykoterapi er også større enn for mange medisinske behandlinger innen, for eksempel forebygging av hjerte- og karlidelse med blodtrykks- og kolesterolsenkende medisiner, behandling av astma med budesonide (kortisonpreparat), influensavaksine, med mer (Wampold 2007).
Senere er det gjort et stort antall studier som har undersøkt effekten av spesifikke terapier for spesifikke diagnoser eller diagnosegrupper. Konklusjonen er fortsatt klar: psykoterapi fungerer. På gruppenivå kan man si at 70–90 prosent av dem som har fått behandling, har det bedre etter terapi enn de som ikke har gått i terapi (Lambert 2013). Mange forskere har også undersøkt om noen psykoterapeutiske metoder er mer effektive enn andre. Resultatene viser at det i gjennomsnitt er liten eller ingen forskjell på effekt mellom forskjellige terapiteknikker eller metoder (Lambert 2013). En tenker seg derfor at det er noe felles i alle terapiformer som har effekt. De såkalte fellesfaktorene kan for eksempel være terapeutens evne til å vise empati og til å etablere en terapeutisk relasjon og god allianse med pasienten. Uten at pasienten har et tillitsforhold til terapeuten, vil de ulike teknikkene og metodene terapeutene benytter også være til liten nytte.
Michael J. Lamberts (1992) anga fire hovedområder med betydning for utfall av psykoterapi som fortsatt synes å være gjeldene. Den faktoren som forklarer mest av endring er alt som angår pasienten utenfor terapirommet, som å få nye venner, en kjærest eller ny jobb (ca. 40%). Fellesfaktorene; spesielt terapeutens empati og terapeutisk relasjon forklarer nest mest (ca. 30%). Pasientens forventninger og håp om bedring (ca. 15 %). Terapeutisk teknikk eller metode forklarte ca. like mye. Vi ser at i gjennomsnitt synes det som om fellesfaktorene har dobbelt så stor betydning som spesifikk metode. Mye av det som har med fellesfaktorer å gjøre, har med terapeutens personlighet og personlig stil å gjøre, men terapeuter kan og må lære, gjennom øvelse, klinisk erfaring, gjennom å lese teori og ikke minst gjennom modning. Dette er en av grunnene til at egenterapi eller selverfaring og veiledning inngår som en viktig ingrediens i de fleste psykoterapiutdanninger.
I en oversiktsartikkel konkluderer fremtredende forskere på gruppeterapi med at man nå har god eller utmerket evidens for behandlingseffekt ved gruppebehandling for stemningslidelser, panikklidelser, sosiale fobier, tvangslidelser (OCD), spiseforstyrrelser, rusrelaterte lidelser, traumerelaterte lidelser, schizofreni, personlighetsforstyrrelser, smertelidelser og somatoforme lidelser, brystkreft og for innlagte pasienter (Burlingame og kolleger, 2013). De fleste studiene som inngår i denne oversikten er korte gruppeterapier med 10–16 sesjoner og den vanligste metoden er gruppeterapier med kognitiv atferdsterapeutisk metode (KAT). Disse gruppene har som mål å minske symptomer på de spesifikke diagnosene i form av individuell terapi i gruppe. De har lite fokus på prosesser som utspiller seg i den enkelte gruppen, på relasjonelle problemer og følelsesregulering slik de spiller seg ut i gruppen, noe som har fokus i psykodynamiske og analytiske gruppeterapier. Det er et paradoks at en så stor andel av forskningen som viser at gruppeterapi har god effekt i behandling av psykiske lidelser, ikke forholder seg til, og derfor heller ikke måler, de spesifikke gruppepsykoterapeutiske prosessene som i KAT grupper. Vi kjenner fortsatt ikke til effekten av KAT i gruppe, med et gruppeperspektiv og med aktiv anvendelse av gruppeterapeutiske faktorer fra terapeutens side.
I gruppeanalytisk psykoterapi med fokus på prosess og relasjoner i gruppen, vil gruppeterapeutiske teknikker innebære å øke samhold, få til et åpent gruppeklima, ha fokus på gruppens utviklingsfaser og opplevelsen av gruppen som helhet, mens vi er sammen. I en mye sitert kanadisk studie fant man at langtids gruppeanalytisk terapi ga svært god effekt, signifikant bedre enn tilsvarende kortere gruppeterapier (Piper og kolleger, 1984). Flere nyere studier viser det samme (Tschuschke & Anbeth 2000, Knauss, 2005), sistnevnte studerte langvarige gruppepsykoterapier for pasienter med spiseforstyrrelser, for kvinner utsatt for seksuelle overgrep og for unge voksne rusmisbrukere med personlighetsforstyrrelser.
I Norge har Steinar Lorentzen og medarbeidere gjennom mange år forsket på pasienter behandlet med gruppeanalytisk psykoterapi. Lorentzens doktoravhandling (2003) inneholder fem publiserte artikler om forhold ved prosess og behandlingseffekt hos 69 pasienter fra tre lengrevarende gruppeanalytiske grupper. Resultater viste blant annet at 86 prosent opplevde betydelig bedring eller full tilfriskning i løpet av behandlingstiden, en bedring som fortsatte fram til oppfølgingsundersøkelsen. Ingen hadde blitt dårligere. Effektstørrelsen for symptomer og interpersonlige problemer var store (0,9 og 0,8; Lorentzen, Bøgwald, & Høglend, 2002). Lengre behandlingstid forutsa bedre utfall; det vil si jo lengre pasientene deltok i gruppeterapien, desto større var behandlingseffekten. Det hadde tidligere vært vist at personlighetsforstyrrelse, langvarig psykisk lidelse og generelt høy symptombelastning ved behandlingsstart er faktorer som svekker sjansene for et godt utbytte av behandlingen. Denne studien fant imidlertid at slike pasienter ikke hadde dårligere utbytte enn andre (Lorentzen & Høglend, 2004).
Senere gjennomførte Lorentzen og medarbeidere en større, internasjonalt anerkjent randomisert klinisk studie av 167 pasienter med blandede diagnoser (angst og depresjon) og lette til moderate personlighetsforstyrrelser (46 prosent). Effekten av manualbaserte psykodynamiske gruppeterapier på henholdsvis 20 ukentlige gruppesesjoner, kalt korttids gruppeanalytisk psykoterapi (KTG), og 80 ukentlige gruppesesjoner, kalt langtids gruppeanalytisk terapi, (LTG) ble sammenlignet. Sesjonenes varighet var i begge tilfellene 90 minutter. Begge terapiene viste seg å være effektive. Pasientene i korttidsgruppen (KTG, i figuren STG) endret seg først noe raskere enn i langtidsgruppen (LTG), men i gjennomsnitt hadde pasienter i begge gruppene oppnådd samme effekt etter tre år (Lorentzen, Ruud, Fjeldstad & Høglend, 2013). Pasienter med personlighetsforstyrrelser (PF) gjorde det imidlertid bedre i LTG, og de viste signifikant større fortsatt bedring etter tre år enn i KTG. (Lorentzen, Ruud, Fjeldstad & Høglend, 2014). Ved sjuårsoppfølgingen hadde pasientene med personlighetsforstyrrelser som fikk korttids-gruppeterapi, beholdt sin bedring, mens de som gikk i langtidsgrupper, fortsatte bedringen for både symptom og interpersonlige problemer (Fjeldstad, Høglend og Lorentzen 2016).
I Vinderen-studien, en annen norsk naturalistisk studie, har Elfrida Kvastein i sitt doktorarbeid sett på langtidseffekt av poliklinisk psykodynamisk gruppeterapi for pasienter med personlighetsforstyrrelser (PF). Her hadde alle de 103 pasientene som inngikk i studien en PF, behandlingstiden var i snitt ett og et halvt år, begrenset til to år. Bedringen var signifikant, målt ved symptombelastning, interpersonlige problemer, arbeidsmessig funksjon og bruk av andre helsetjenester (Kvarstein, E. H., Nordviste, O., Dragland, L. og Wilberg, T., 2016).
Nyere forskning tyder på at et spesialiserte mentaliseringsbasert program (MBT) (Hummelen, Wilberg og Karterud. 2007) kan gi bedre effekt for pasienter med emosjonelt ustabil PF enn det tradisjonelle psykodynamiske gruppebaserte behandlingsprogrammet (Kvarstein mfl., 2015).
Oppsummerende finnes det omfattende forskningsmessig belegg som viser moderat til svært god effekt av gruppepsykoterapi. Å definere de mer spesifikke terapeutiske effektene av gruppeterapi har imidlertid vært en utfordring (Burlingame, Strauss og Joyce 2013). Hva er det egentlig som virker i gruppeterapi? Dette skal vi nå se nærmere på.
De virksomme faktorene i gruppepsykoterapi
Irving Yalom er en betydningsfull teoretiker, kliniker og forsker innenfor gruppeterapifeltet i USA. Han har konstruert et spørreskjema, «Yaloms skjema for terapeutiske faktorer» (Yalom 1970/85), som har vært i utstrakt bruk. Det inneholder 60 påstander om gruppeterapeutiske faktorer som pasienter blir bedt om sortere etter hvor stor betydning de mener de har. Fra Yaloms bok The Theory and Practice of Group Psychotherapy fra 1985 er elleve gruppepsykoterapeutiske faktorer nedfelt:
Universalitet – at man opplever å ikke være alene med sine problemer
Altruisme – at man opplever å være til hjelp for andre
Gruppesamhold – en tilstand som skaper innbyrdes lojalitet og solidaritet mellom gruppemedlemmene, som motvirker splittelse eller oppløsning av gruppen
Interpersonlig læring – lære å lytte, leve seg inn i, dele følelser og tåle andres følelser
Utvikling av teknikker for sosialisering – måtte ta ordet selv, vente på tur, tåle spenning og stillhet f.eks
Å få vekket håp – andre får hjelp, kanskje jeg også
Formidling av informasjon – en lærer av å høre og formidle
Imiterende atferd – observerer hva andre gjør og prøver det ut selv
Katharsis – å kunne kjenne, gi uttrykk for og ventilere sterke følelser
Eksistensielle faktorer – liv og død og opplevelse av mening med livet
Korrigerende rekapitulering av den primære familiegruppen – gjenta og identifisere uhensiktsmessige mønstre og roller som ble etablert av nødvendighet da man var barn, men som ikke lenger er det
Gruppesamhold er den av de spesifikke gruppeterapeutiske faktorene som er mest studert og hvor det er vist en sterk sammenheng med positivt behandlingsutfall (Lorentzen 2013). De andre faktorene er mindre studert i forhold til utfall av terapien.
I undersøkelser hvor forskere spør pasienter om deres opplevelse av gruppeterapien, fremheves fire områder som spesielt viktige. Et trygt gruppeklima oppleves oftest å være viktigst (Araminta 2000; Down mfl. 2011, Johansson & Werbart 2009). Her bidrar både terapeuter og gruppedeltakere til en viktig betingelse for forandring. Det angis som spesielt viktig at terapeuten aktivt sikrer at alle kommer til orde (Newton mfl. 2007; O’Donovan og O’Mahonys 2009; Wong 2011) og at terapeuten evner å regulere det følelsesmessige trykket i gruppen (O’Donovan og O’Mahonys 2009). I en norsk studie fant Hummelen, Wilberg & Karterud (2007) at nettopp manglende evne til å romme og å regulere deltakernes affekt, det vil si sterke følelser i gruppen, førte til drop-out det vil si for tidlig avslutning. Taushetsplikten fremheves i flere studier som viktig for å skape trygghet i gruppen (Smokowski 2001; Walker mfl.2010).
Neste viktige faktor som fremheves, er at det oppleves som forløsende og normaliserende å få mulighet til å åpne seg for andre (Argyrakoli & Zafiropoulou 2007; Möertl & von Wietershein 2008; Net mfl. 2007; Parker mfl. 2007; Ringer mfl. 2010). Særlig viktig i denne sammenhengen er opplevelsen av ikke å være alene.
Videre fremhever pasientene sitt eget ansvar for behandlingsresultatet, at de tar ansvar selv, engasjerer seg, gjensidig involverer seg i hverandre og i gruppen som helhet (O’Connor mfl. 2008; Newton mfl. 2007). Det å kunne bidra positivt til forandring hos andre styrker også pasientenes selvtillit (Newton mfl. 2007) og eget og andres følelsesmessige engasjement opplevdes å bidra til forandring (Parker mfl. 2007; Poulsen 2004; Smokowski mfl. 2001). Til sist nevner flere studier viktigheten av innlæring av ny kunnskap og nye ferdigheter i gruppen, eksempelvis gjennom å oppleve andre som rollemodeller og selv å bli opplevd som positiv rollemodell (Walker mfl. 2010; Ringer mfl. 2010; Roy mfl. 2005; Newton mfl. 2007; Sibitz mfl. 2007).
Burlingame mfl. fremhever i sitt tidligere mye siterte kapittel om endringsmekanismer og effekt av gruppeterapi (2013) at de ser en utvikling mot flere studier av blandede grupper, større oppmerksomhet rundt tilknytning og terapeutens personlige stil. Studiene fokuserer også i større grad på forandringsfaktorer som samhold, gruppeklima, arbeidsallianse og empati og på gruppesammensetningens betydning.
Forskningen ser da ut til å dreie mer i retning terapeutfaktorer og gruppespesifikke faktorer, som begge kan virke på tvers av terapeutisk teknikk og metode. Det kan se ut til at ettersom man har fått overbevisende funn for at gruppeterapi er effektivt, er man blitt mer opptatt av å forske på hva er det er som gjør gruppepsykoterapi så effektivt.
Referanser
Araminta, T. (2000). Dialectical Behaviour Therapy: A Qualitative Study of Therapist and Client Experience.: Upublisert doktoravhandling. San Diego: California School of Professional Psychology.
Argyrakouli, E. og Zafiropoulou, M. (2007). Qualitative Analysis of Experiences of Members of a Psychoeducational Assertiveness Group. Psychological Reports, 100(2), 531–546.
Burlingame, G.M., Strauss, B. og Joyce, A. (2013). Change mechanisms and effectiveness of small group treatments. I M.J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6. utg., 640–689). New York, NY: John Wiley.
Down, R., Willner, P., Watts, L., Griffiths, J. (2011). Anger Management Groups for Adolescents: A Mixed-Method Study of Efficacy and Treatment Preferances. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(1), 33–52.
Hummelen, B, Wilberg, T. og Karterud, S. (2007). Interviews of Female Patients with Borderline Personality Disorder Who Dropped out of Group Psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 57(1), 67–91.
Johansson, L. og Werbart, A. (2009). Patients’ Views of Therapeutic Action in Psychoanalytic Group Psychotherapy. Group Analysis, 42(2), 120–142.
Knauss, W. (2005). Group psychotherapy. I: G.O. Gabbard, J.S. Beck og J. Holmes (red.), Oxford textbook of psychotherapy. Oxford: Oxford University Press.
Kvarstein, E.H., Nordviste, O., Dragland, L. og Wilberg, T. (2016). Outpatient psychodynamic group psychotherapy – outcomes related to personality disorder, severity, age and gender. Personal Ment Health 11(1), 37–50.
Kvarstein, E., Pedersen, G., Urnes, Ø., Hummelen, B., Wilberg, T og Karterud, S. (2015). Changing from a traditional psychodynamic treatment programme to mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder – Does it make a difference? Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice (2015), 88, 71–86.
Lambert, M.J. (2013). Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change, 6. utg., New Jersey: John Wiley & Sons.
Lambert, M.J. (1992). Achievements and limitations of psychotherapy research. I D.K. Freedheim og H.J. Freidenberger (red.) History of psychotherapy: A century of change, 360–390. Washington DC: American Psychological Association.
Lorentzen, S. (2014). Group analytic psychotherapy: working with affective, anxiety and personality disorders. London: Routledge.?
Lorentzen, S. (2003). Long-term analytic group psychotherapy with outpatients. Evaluation of process and change. Doctorial thesis: Steinar Lorentzen. Scandinavian Psychoanalytic Review, 26(2), 176–177.
Lorentzen, S. (2000). Assessment of change after Long-Term Psychoanalytic Group Treatment. Group Analysis, 33, 373–396. ?
Lorentzen S., Bøgwald, K.P., and Høglend, P. (2002). Change during and after Long-term Analytic Group Psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 52 (3); 419-29.
Lorentzen, S, Ruud, T., Fjeldstad, A. og Höglend, P. (2015). Comparing Short- and Long-Term Group Therapy: Seven-Year Follow-Up of a Randomized Clinical Trial. Psychotherapy and Psychosomatics 2015, 84, 320–321.
Lorentzen, S. og Ruud, T. (2014). Group therapy in public mental health services: approaches, patients and group therapists, Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 21(3), 219–225.
Lorentzen, S, Ruud, T., Fjeldstad, A. og Höglend, P. (2013). Comparison of short-and longterm dynamic group psychotherapy: randomized clinical trial. British Journal of Psychiatry, 203, 280–287.
Mörtl, K. og Von Wietersheim, J. (2008). Client Experiences of Helpful Factors in a Day Treatment Program: A Qualitative Approach. Psychotherapy Research, 18(3), 281–293.
Net, J.A., Rich, E. og Joubert, K.D. (2007). Lifting the Veil: Experiences of Gay Men in a therapy Group. South African Journal of Psychology, 37(2), 284–306.
Newton, E., Larkin, M., Melhuish, R. Wykes, T. (2007). More than Just a Place to Talk: Young People’s Experiences of Group Psychological Therapy as an Early Intervention for Auditory Hallucinations. Psychology and Psychotherapy: Theory Reseach and Practice, 80, 127–149.
O’Connor, C., Gordon, O., Graham, M., Kelly, F. og Grady-Walshes, A.O. (2008). Service Users’ Perspectives of a Psychoeducation Group for Individuals with a Diagnosis of Bipolar Disorder: A Qualitative Study. Journal of Nervous and Mental Disease, 196(7), 568–571.
O’Donovan, A. og O’Mahony, J. (2009). Service Users’ Experiences lf a Thrapeutic Group Programme in an Acute Psychiatric Inpatient Unit. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16(6), 523–530.
Parker, A., Fourth, A., Langmuir, J.I., Dalton, E.J., og Classen, C.C. (2007). The Experience of Trauma Recovery: Qualitative Study of Participants in the Women Recovering from Abuse Program (WRAP). Journal of Child Sexual Abuse, 16(2), 55–77.
Piper, W.E., Debbane, E.G., Bienvenu, J.P. og Garant, J. (1984). A comparative study of four forms os psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 268–279.
Poulsen, S. (2004). De-Privatization: Client Experience of Short-Term Dynamic Group Psychotherapy. Group, 28(1), 31–49.
Ringer, A., Sjögren, L. og Toldam, H. (2010). Den dynamiske gravemaskine og det kognitive værksted: En fænomenologisk undersøgelse af patienter med borderlineproblematikkers oplevelse af forandring i integrativ terapi. Upublisert avhandling. Institut for Psykologi, København Universitet.
Roy, V., Turcotte, D., Montminy, L. og Lindsay, J. (2005). Therapeutic Factors at the Beginning of the Intervention Process in Groups for Men Who Batter. Small Group Research, 36(1), 106–133.
Sibitz, I., Amering, M., Goessler, R., Unger, A., og Katschnig, H. (2007). Patients’ Perspectives on what Works in Psychoeducational Groups for Schizophrenia: A Qualitative Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(11), 909–915
Smith M.L., Glass, G.V. og Miller, T.I. (1980). The benefits og psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press.
Smokowski, P.R., Rose, S., Bacallao, M.L. (2001). Damaging Experiences in Therapeutic Groups: How Vulnerable Consumers Become Group Casualties. Small Group Research, 32(4), 515–524.
Tchuschke, V. og Anbeth, T. (2000). Early treatment effects of long-term out-patient group therapies: preliminary results. Group Analysis, 33, 379–412.
Walker, L.M., Bischoff, T.F. og Robinson, J.W. (2010). Supportive Expressive Group Therapy for Women with Advanced Ovarian Cancer. International Journal of Group Psychotherapy, 60(3), 407–427.
Wampold, B. E. (2007). Psychotherapy: The humanistic (and effective) treatment. American Psychologist, 62 (8), 857–873.
Wong, D.F.K. (2011). Cognitive Behavioural Group Treatment for Chinese People with Depressive Symptoms in Hong Kong: Participants’ Perspectives. International Journal of Group Psychotherapy, 61(3), 439–459.
Yalom, I.D. (1985). The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3. utg. New York: Basic Books.
Yalom, I.D. (1970). The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York: Basic Books.